Evidenzbasierte Pflege in Praxis und Forschung

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Herausforderungen und Chancen

Sabine Hahn, Willy Zwemer, Giovanna Jenni, Sabin Zürcher, Alexandra Frey, Petra Metzenthin und Christina Gygax

Die sogenannte evidenzbasierte Pflege und Gesundheitsversorgung gibt immer wieder Anlass zu Diskussionen und stellt Praxis und Forschung vor große Probleme. Medizinische, therapeutische und pflegerische Leistungen sollen gleichzeitig wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht werden. Eine Herausforderung – ja – doch die Autorinnen zeigen, welche Chancen eine evidenzbasierte Praxis für eine fundierte und nachhaltige Praxisentwicklung birgt.

Eine evidenzbasierte Pflegepraxis verknüpft professionelles Handeln mit Wirkungsorientierung. Interventionen sind also effektiv, wenn sie wirksam sind; kann diese Wirkung mit einem angemessenen Aufwand betrieben werden, ist die Intervention effizient. In Anbetracht der gesellschaftlichen, ökonomischen, strukturellen und technologischen Entwicklungen und deren Auswirkungen auf das Gesundheitswesen scheint die Forderung nach Evidenzbasierung eine Möglichkeit, um den Herausforderungen der Effektivität und Effizienz zu begegnen.

Herausforderungen evidenzbasierter Praxis

Sackett definiert evidenzbasierte Medizin als „gewissenhaften, ausdrücklichen und vernünftigen Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung von individuellen Patienten oder von Patientenkollektiven“ [3]. Auf dieser Definition baut das interdisziplinäre Konzept der evidenzbasierten Praxis auf. Es erweitert jedoch Sacketts Standpunkt und integriert folgende Aspekte:

  • Persönliche klinische Erfahrung (clinical expertise)
  • Beste verfügbare externe Evidenz (research evidence)
  • Patienten-/Klientenpräferenzen (patient preference)
  • Systembedingte Faktoren (environmental factors)

Das interdisziplinäre Konzept legt Wert auf fundierte Praxiserfahrung aller beteiligten Fachpersonen, praxisrelevante Forschungsresultate, informierte Entscheidungsfindung der Patienten und auf Einflussfaktoren, wie beispielsweise verfügbare Zeit, Personalbestand und unterstützende Technik. Die erweiterte Definition beschreibt also gewissermassen die Grundpfeiler, auf denen eine evidenzbasierte Praxis beruht.

Persönliche klinische Erfahrung

Die persönliche klinische Erfahrung einer Fachperson setzt reflektierte Berufserfahrung und Expertise im Fachgebiet voraus. Benner ging von fünf Jahren berufliche (klinische) Tätigkeit im gleichen Fachgebiet aus [5]. Die Berufsjahre sind aber kein Garant für Expertise. Reflektierte Berufserfahrung braucht das Hinterfragen der täglichen Arbeit. Hierzu müssen Berufsangehörige kritisch denken, ihre Fachkompetenz, aber auch die Patienten- und Angehörigenperspektive ständig mit dem neuesten Fachwissen abgleichen und daraus die richtigen Schlüsse ziehen. In Anbetracht der gegenwärtigen Personalsituation und des zu erwartenden Personalbedarfs an qualifizierten Fachkräften eine große Herausforderung.

Beste verfügbare externe Evidenz

Die beste verfügbare externe Evidenz liefert die Forschung. Aktuelle und anspruchsvolle Literatur zu finden, ist ein zeitintensives Unterfangen. Die Treffer müssen anschließend auf ihre Qualität beurteilt und häufig widersprüchliche Studienergebnisse irgendwie zusammengeführt werden. Das Ergebnis einer solchen Synthese wird danach auf die Praxissituation angepasst. Das ist eine Arbeit, die hohe Anforderungen an die Praxis stellt und Kompetenzen in Sachen wissenschaftliches Arbeiten voraussetzt. Leider verfügen viele Einrichtungen nicht über Mitarbeiter, die das leisten können, oder es gibt zu einer Fragestellung keine Studien und somit keine externe Evidenz.

Akademie-Praxis-Partnerschaften

Evidenzbasierte Praxis stellt aber auch hohe Anforderungen an die Forschung. Diese sollte die Perspektive aller Betroffenen (Fachpersonen, Patienten und Angehörige, Gesundheitssystem) einbeziehen, um Probleme zu lösen. Denn nur dadurch kann gewährleistet werden, dass die Forschungsergebnisse die Vorgaben der Evidenzbasierung (klinische Erfahrung, Patientenpräferenzen, systembedingte Faktoren) berücksichtigen. Nur klar fokussierte, langjährig angelegte Forschungsprogramme können diese Herausforderung meistern. Solche Programme sind personalintensiv und teuer, daher schwierig zu realisieren. Akademie-Praxis-Partnerschaften können die Umsetzung solcher Programme erleichtern, auch wenn sie kosten-, personal- und zeitintensiv sind. Hier handelt es sich um eine enge Zusammenarbeit zwischen Spitälern und Hochschulen, um

1. den Bedarf an qualitativ hochwertiger Pflege zu ermitteln und um

2. tragfähige Daten für den Wirkungsnachweis der Pflege zu erheben.

Patienten-/Klientenpräferenzen

Pflegefachpersonen sollten abklären, inwieweit der Patient, die Klientin oder Heimbewohnerin bzw. Angehörige Experten in eigener Sache sind und über welche Erfahrungen und Informationen sie verfügen. Darüber hinaus müssen sie herausfinden, in welchem Ausmaß die Patienten und ihre Angehörigen in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden möchten [6]. Pflegeempfänger einzubeziehen ist besonders schwierig, wenn diese kognitiv eingeschränkt sind, z.B. bei einer Demenzerkrankung; auch eine solche Situation muss entsprechend gestaltet werden. Einzubeziehen sind ebenfalls Haltungen und Stellungnahmen von Patienten- und Angehörigenorganisationen. Eine besondere Herausforderung ist, wenn Handlungsempfehlungen zwar den Kriterien einer externen Evidenz entsprechen, jedoch der Perspektive des Patienten, Klienten oder der Angehörigen widersprechen.

Systembedingte Faktoren

Systemfaktoren können von Pflegepersonen oder interdisziplinären Gruppen meist nur für ihr unmittelbares Umfeld eingeschätzt werden, z.B. bezüglich Qualifikation des zur Verfügung stehenden Personals oder bezüglich räumlicher Bedingungen. Häufig sind diese Rahmenbedingungen sehr statisch und nur schwer veränderbar. Politische Entwicklungen sind häufig zu komplex, um in den klinischen Alltag einbezogen zu werden. Zudem scheinen fachliche Argumente und Evidenz in der Politik nur einen beschränkten Einfluss zu haben. Dennoch müssen Systemfaktoren analysiert werden, denn eine evidenzbasierte Pflegepraxis kann nur dann umgesetzt werden, wenn klinische Erfahrung, externe Evidenz und Patientenpräferenzen in Übereinstimmung mit den Systemfaktoren gebracht werden.

Rahmenbedingungen interdisziplinärer Zusammenarbeit.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit als Systemfaktor im Zusammenhang mit Evidenzbasierung beinhaltet den fachlichen Austausch von Erkenntnissen, Behandlungsansätzen und Methoden der an der Behandlung und Pflege beteiligten Berufsgruppen. Die verschiedenen Disziplinen sollten fächerübergreifend zusammenarbeiten, um Probleme der Patientinnen, Klienten und Pflegeheimbewohnern und ihrer Angehörigen anzugehen. Dabei kann jede Berufsgruppe ihre jeweilige Sichtweise und ihr Wissen einbringen. Dieser hohe Anspruch an die Zusammenarbeit ist in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung aus verschiedenen Gründen noch nicht umgesetzt. Einerseits mag dies an den gesetzlichen Vorgaben liegen (leitende Disziplin Medizin, fehlender gesetzlich verankerter Verantwortungsbereich der Pflege), andererseits mangelt es in den meisten Disziplinen an den zur Interdisziplinarität notwendigen fachlich, kommunikativen Voraussetzungen.

Chancen evidenzbasierter Praxis

Die oben gemachten Ausführungen zeigen, welche hohen Anforderungen das Konzept einer evidenzbasierten Praxis stellt. Birgt die Forderung nach Evidenz zu viele Herausforderungen, als dass diese in der realen Berufswelt umsetzbar ist? Die Herausforderungen sollten die Organisationen anregen, sich weiter zu entwickeln. Stichworte hierzu sind „ Die lernende Organisation“, „Leadership“ und „Mitarbeiterförderung“. Der Pflege bietet sich eine Chance, sich als professionelle Partnerin in den Diskurs zur evidenzbasierten Praxis einzubringen.

Beispiel.

Wenn sich eine psychiatrische Abteilung auf die Behandlung und Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Angststörungen spezialisieren will und sich parallel zu einer evidenzbasierten Praxis verpflichtet, dann entwickelt sich diese Abteilung auch als Organisation weiter. Die externe Evidenz muss recherchiert, das notwendige Fachwissen interdisziplinär geklärt und geschult werden. Erfahrungswissen von Patienten und Angehörigen wird ermittelt, sie werden in den Prozess der (Evidenz-) Entwicklung einbezogen. Ressourcen für Besprechungen, Recherchen und Konzeptentwicklungen werden zur Verfügung gestellt. Pflegefachpersonen können ihrerseits die beste verfügbare pflegerische Evidenz aus Forschung, anerkannten Standards und Expertisen analysieren und im interdisziplinären Behandlungs- uns Betreuungskonzept einbringen. Ein solcher Arbeitsplatz bietet Raum für persönliche und fachliche Entwicklung.

Vernetzung der Forschung mit und für die Betroffenen

Auch für die Pflegeforschung beinhaltet das Konzept der evidenzbasierten Praxis große Chancen. So regt es an, Forschungsagenden zu erstellen und interdisziplinär abzugleichen. Eine Forschungsagenda beinhaltet fachrelevante Fragen, die einer wissenschaftlichen Prüfung unterworfen werden. Der Verein zur Förderung der Pflegewissenschaft (VfP) der Schweiz entwickelte eine Forschungsagenda für die Pflege in der Schweiz, die Swiss Research Agenda for Nursing (SRAN, [7]). Diese zeigt die wichtigsten Forschungsschwerpunkte auf und geht nun in die Phase der Umsetzung.

Mit der Brille des Pflegeempfängers

Wird das Konzept der evidenzbasierten Praxis ernst genommen, regt dies weitere Forschung an, zu reflektieren, ob die klinische Evidenz einer Intervention auch für Patienten und ihre Angehörigen die bestmögliche Intervention darstellt oder für Betroffene ungeeignet ist. Das Konzept der evidenzbasierten Praxis bietet hier die Chance beim Entscheid bezüglich der Evidenz einer Intervention abzuklären, inwieweit auch die Perspektive der Betroffenen einbezogen wurde [8].

Pflege muss Forschungsthemen setzen

In der Schweiz fördert der Bund mithilfe des Schweizerischen Nationalfonds (SNF) und der Kommission für Technologie und Innovation (KTI) wissenschaftliche Forschung und Entwicklung in allen Disziplinen. In der Europäischen Union werden ebenfalls Forschungsprogramme zu wichtigen Themen der Gesundheitsversorgung ausgeschrieben. Pflegeforschung ist in diesen nationalen und europäischen Programmen noch selten vertreten. Dies könnte daran liegen, dass die Pflege eine noch junge wissenschaftliche Disziplin ist (was jedoch nicht für angelsächsische Länder gilt) oder daran, dass sich die Pflege noch zu wenig interdisziplinär vernetzt hat, um sich an den finanz- und prestigeträchtigen Projekten zu beteiligen. Ein weiterer Grund könnte sein, dass sich die Pflege ihrer Stärke in der angewandten Forschung, in der sie durchaus eine Tradition aufweisen kann, noch zu wenig bewusst ist. Basierend auf qualitativen und quantitativen Methoden mit Partizipation der Patienten und Angehörigen bietet sich der Pflegeforschung die Chance, diese wichtige Forderung der evidenzbasierten Betreuung und Pflege in den interdisziplinären Forschungskontext einzubringen.

Starke Zusammenarbeit zwischen Praxis und Lehre

Hochschulen, aber auch Aus- und Weiterbildungseinrichtungen schaffen die Voraussetzungen, damit Pflegende eine evidenzbasierte Praxis umsetzen können. Fortbildungskandidaten und Studierende müssen erkennen, dass evidenzbasierte Praxis mehr ist, als Forschungsergebnisse

einzubeziehen. Das heißt, dass neben der Vermittlung von Kenntnissen der Forschungsmethodologie und klinischen Wissens, stets die Patientenperspektive und das Setting berücksichtigt werden müssen. Die Arbeit mit realen Fallbeispielen in Zusammenarbeit mit der klinischen Praxis bietet im Lernprozess die Chance, alle Perspektiven miteinander zu verbinden. Auch das kritische Denken/Entscheiden muss in der Ausbildung noch stärker geübt werden, damit die Umsetzung in der Praxis nicht am Mangel an Entscheidungs- und Kommunikationsfähigkeit scheitert.

Sich vernetzen, Synergien nutzen

Eine bedeutende Erleichterung für die Umsetzung von evidenzbasierter Pflege in der Praxis bieten Expertenstandards und Guidelines von Fachgesellschaften. In den Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege wird beispielweise die externe Evidenz von Fachexperten zusammengetragen und beurteilt. Diese Experten diskutieren in Konsensus-Veranstaltungen Ergebnisse mit Praktikern aus den unterschiedlichen relevanten Disziplinen und geben Empfehlungen für die Praxis. Diese Arbeit wäre von einzelnen Institutionen nicht zu leisten.

Evidenzbasierte Empfehlungen per Maus-Klick

Ein weiteres Beispiel für gelungene Vernetzung ist Internetportal Fit Nursing Care (https://www.fit-care.ch/; mehr zum Portal ab Seite 83). Praktiker haben hier die Möglichkeit, Fragen zu stellen. Mitarbeiter des Portals bearbeiten diese Fragen und durchsuchen die Forschungsliteratur nach geeigneten Antworten. Das so zusammengetragene Wissen wird in Newslettern weiterkommuniziert, so dass nicht nur die Fragesteller von den Ergebnissen profitieren, sondern alle Pflegende. Dieses für die Praxis aufgearbeitete Wissen kann von Institutionen übernommen werden und beispielsweise in Form von Standards auf ihre Rahmenbedingung und Kultur angepasst werden. Dies erlaubt, mit wenigen Ressourcen einen Schritt in Richtung evidenzbasierte Pflege zu gehen und klinikinterne Prozesse zu unterfüttern. Das Erstellen von internen Standards bietet z.B. den Pflegenden im Alltag nicht nur die Chance einer soliden Wissensbasis, um gemeinsam mit den Patienten, Klienten oder Heimbewohnenden Entscheidungen zu treffen, es löst auch eine Reflexion der bisherigen Praxis und Gespräche zu einer Best Practice aus.

Pflegeprozess stärken

Evidenzbasierung bietet auch die Chance, den Pflegeprozess konsequent umzusetzen, selbstverständlich indem Patienten, Klienten und Pflegeheimbewohner aktiv einbezogen werden. Denn letztlich findet die systematische Einschätzung der Patientensituation

  • mit Problemen, Ressourcen, Zielsetzungen sowie Interventionen
  • unter Einbezug externer Evidenz, persönlicher klinischer Erfahrung, Patientenpräferenzen und systembedingter Faktoren im Pflegeprozess statt

Berufe stimmen ihre Arbeit aufeinander ab

Hat sich eine Organisation der evidenzbasierten Praxis verpflichtet, bietet diese die Chance, das Vorgehen interdisziplinär zu vernetzen. Mögliche Überschneidungen im Behandlungs- und Pflegeprozess können so erkannt und verringert werden. So vermeidet eine Organisation Mehraufwand für alle Beteiligten. Der so erarbeitete Behandlungs- oder Betreuungsplan bietet die Chance einer gemeinsamen, zielorientierte interdisziplinären Vorgehensweise. Interdisziplinäre Suche nach Evidenz. Im Rahmen interdisziplinärer Besprechungen können gemeinsame Zielsetzungen sowie die disziplinäre und interdisziplinäre Vorgehensweise besprochen werden. Treten innerhalb dieses Prozesses Fragen oder Probleme auf, die nicht schlüssig beantwortet oder gelöst werden können, wird interdisziplinär die Suche nach verfügbarer externer Evidenz durchgeführt. Bleibt die Gesundheitsversorgung in der disziplinären Trennung stecken, verhärten sich interdisziplinäre Konflikte zu Ungunsten, aber auch ggf. zum Schaden der Behandlungs- oder Pflegeempfänger.

Evidenzbasierte Praxis – Voraussetzung für integrierte Versorgung

Erfahrungsgemäss ist evidenzbasierte Pflege und Praxis kein einfaches Vorhaben. Werden die Herausforderungen, die das Konzept an die professionelle Pflege stellt, jedoch als Chancen verstanden, kann nachhaltige Praxisentwicklung in Gang gebracht werden. „Echte“ evidenzbasierte Praxis und Pflege bietet die große Chance zu einer gemeinsamen und erfolgreicheren Behandlung und Pflege unter Einbezug der Betroffenen. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Forderung nach zukunftsorientierter integrierter Versorgung.

Das interdisziplinäre Konzept legt Wert auf fundierte Praxiserfahrung aller Beteiligten.

Wenn sich eine Abteilung zu einer evidenzbasierten Praxis verpflichtet, entwickelt sie sich auch als Organisation weiter.